Inschrijfformulier Stichting Peuterspeelzalen Muzerij
| Achternaam: .................................................. | |
| Roepnaam: ..................................................................... | jongen/ meisje |
| Adres: ........................................................................... | |
| Postcode: ....................................................................... | Woonplaats:.................... |
| Telefoon (thuis nummer): ............................................ | E-mail: ............................. |
| Evt. 2e telefoonnummer: ............................................... | Naam: .............................. |
| Huisarts: ....................................................................... | Telnr: .............................. |
| Geboortedatum: ........................................................... | |
| Geboorteplaats en land: .............................................. | |
| Gesproken taal thuis: .................................................. | Nationaliteit: ................. |
| Heeft uw kind alle inentingen gehad? ...................... | Ja / Nee |
| Zo nee, welke niet? ..................................................... |
OUDERS/VERZORGERS
| Moeder/verzorger 1 | Vader/verzorger 2 | ||
| naam: | ....................................... | ........................................ | |
| adres: | ....................................... | ....................................... | |
| Geboorteland: | ....................................... | ....................................... | |
| Hoogste opleidingsniveau: | ....................................... | ....................................... | |
| Beroep: | ....................................... | ....................................... | |
| Geboortedatum: | ....................................... | ....................................... | |
| Bank/Gironummer: | ....................................... | ||
| Ten name van: | ....................................... |
PLAATSING (zie achterzijde voor adressen, groepen)
| voorkeur peuterspeelzaal: | O Pinkeltje (Molenschot) | O Harlekijn (Rijen) |
| ( svp voorkeuren nummeren) | O Hummeldonk ( Hulten) | O 't Peuterbos ( Rijen) |
| O Pinokkio ( Gilze) | O Het Vlindertje ( Rijen) |
Voorkeur plaatsingsdatum: ................................................…............................................
Voorkeur
speelgroep: ...................................….............................................………..
BIJZONDERHEDEN:
................................................................................................
(allergieën, medicijnen, ................................................................................................
bijzondere
zorg) ................................................................................................
Gebruik gemaakt van hulp/advies van andere personen/instanties
| O Fysiotherapie | O IMW | Ο Kinderarts |
| O Logopedie | Ο Bureau jeugdzorg | Ο …………. |
GEZINSSAMENSTELLING:
| Overige kinderen: | 1………………………… j/m* | Geb.datum: ………….. |
| 2………………………... j/m* | Geb.datum: ………….. |
Vergeet u a.u.b. niet dit formulier op de achterzijde te ondertekenen !
Ondergetekende,
ouder/verzorger dhr/mevr …………………………………….................…
verklaart hierbij op de hoogte te
zijn van de werkwijze van de peuterspeelzalen aangesloten bij de
Stichting
Peuterspeelzalen Muzerij zoals beschreven in de informatiefolder of op de website.
Ondergetekende, ouder/verzorger verleent hierbij tot
wederopzegging machtiging aan de
Stichting Peuterspeelzalen Muzerij om van
zijn/haar op voorzijde vermelde bank/ girorekening
de bedragen af te
schrijven wegens het inschrijfgeld en de maandelijkse ouderbijdrage.
datum: ................................ handtekening ouder/verzorger: ...................................
| Peuterspeelzaal | Adres | Openingstijden | Mogelijke groepen |
| Pinkeltje | Kapelstraat 5 5124 RL Molenschot 0161-411787 |
9:00 -11:30 | 1. Ma-ocht/ Wo-ocht |
| Hummeldonk | Gerardus
Majellastraat 2 5125 NL Hulten 0161-224699 |
9:00 -11:30 | 1. Di-ocht / Vrij-ocht |
| Pinokkio | Kerkstraat 104 5126 GD Gilze 0161-801025 |
9:00 -11:30 13:15 -15:45 |
1. Ma-ocht
/ Wo-ocht 2x 2. Di-ocht / Do-mid 3. Di-ocht / Vr-ocht 4. Di-mid / Do-ocht |
| Harlekijn | Schoorveken 89a 5121 NK Rijen 0161-226761 |
9:00 -11:30 13:15 -15:45
|
1. Ma-ocht / Do-mid 2. Ma-ocht / Wo-ocht 3. Di-ocht / Vr-ocht 4. Di-mid / Do-ocht |
| Het Vlindertje | Tuinstraat 15 5121 EG Rijen |
9:00 -11.30 13.15-15.45 |
1. Ma-ocht
/ Wo-ocht 2. Ma-mid / Vr-ocht 3. Di-ocht / Do-mid 4. Di-mid / Do-ocht |
't Peuterbos |
mgr Arienstraat 1 |
9:00- 11.30
|
1. Ma-ocht
/ Do-ocht |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
niet in te vullen door de ouders/verzorgers
INDELING
ADMINISTRATIE
Geplaatst per:
......................................
Ontvangst inschrijfgeld: ............................
Op zaal/dagen: ......................................
Uitgeschreven per:
............................
Stichting Peuterspeelzalen Muzerij, Postbus 84, 5120 AB, Rijen